医疗保险制度论文
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。下文是小编为大家搜集整理的关于医疗保险制度论文的内容，欢迎大家阅读参考!
医疗保险制度论文篇1
浅论我国医疗保险制度的完善
【摘要】随着人们对物质文化生活水平要求不断提高，医疗保险在医疗过程中的有效性、合理性就成为新医改后医疗保险的发展目标。本文就如何完善我国现行医疗保险制度提出若干建议及思考。
【关键词】医疗保险;改革;完善
医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。1998年，我国建立的城镇职工基本医疗保险要求各地积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业健康发展。，又建立了城镇居民医疗保险制度，要求坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，逐步完善支付办法，合理控制医疗费用。，国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，旨在强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和作用，加大政府投入，逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。以下就我国如何完善城镇医疗保险予以阐述。
一、我国城镇医疗保险制度改革已取得的成绩
(一)各统筹区域垂直统一的医疗保障信息管理系统已经建立
为进一步发挥计算机网络在管理上的优势，实现医疗保险网络化管理目标，经过各定点医疗机构和医疗保险经办机构双方的共同努力，目前，各统筹区域基本实现了医疗保险网络与定点医院内部计算机管理系统的衔接，不仅能实现住院信息的即时监控，且限制了医疗费用支付的人为操控现象，既方便参保人员就医，提高办事工作效率，也节约了管理成本，同时带动医保稽查方式的较大变革，稽查目标会更加明确，重点会更加突出，充分发挥其应有作用。
(二)建立了合理的医保基金筹资渠道，保证了正常的医疗待遇
建立合理的基金筹资机制，政府、单位、个人三方共同承担，统一使用，通过社会保险的互助共济，有效地保障了参保人员的基本医疗。
(三)引入分担、竞争机制，保障了基金的良好运行
通过建立医疗费用分担机制、医疗机构服务竞争机制，增强了患者自我保护意识，患者享有选择相关的治疗及药品的权力，否则患者可拒付。患者还可自由选择定点医院，这样就促进了医疗服务质量提高，保障了参保人员的医疗水平，一定程度抑制了医疗费用的过快增长。
二、城镇医疗保险目前存在的若干问题
(一)缺乏完善的医疗运行环境
国家对医疗卫生事业的投入不足。据资料统计，政府对医疗卫生事业的投入仅占各项投入的3%。各级医疗机构没有明显的层次和医疗范围，基层医疗机构医疗水平薄弱。老百姓大病小病都到二甲甚至三甲医院去，既加大了参保人员的负担比例，同时也造成医保基金的浪费。我国卫生资源配置一直是重医疗轻预防，重大医院轻基层医院，重高科技服务而轻基本医疗。
(二)医疗保险水平不高，个人负担较重
随着医疗保险的覆盖面在不断扩大，医保基金的筹集得以保证，医疗保险的互助公济性发挥了应有的作用，但医疗保险水平还有待提高，统筹基金支付的最高限额及起付标准，加重了参保人员的个人负担。截至底，市级统筹的个人负担比例大约在住院总费用的30%左右，而县级统筹的个人负担要达到40%多。
(三)医疗费用涨幅太快
据统计，全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，达到1152.2亿元，增幅近10倍。另外，平均每一位住院患者的医疗费由1997年的2384.3元上升到的6543.21元，可见医疗费用存在过度上涨的趋势。
三、完善我国现行医疗保险制度的若干建议及思考
(一)继续深化医疗体制改革，合理配置医疗卫生资源
政府构建新型特色的“54321”的框架模式，即5定，即首诊医院、医疗保险费用、医疗质量、公共卫生、服务人群;4付，即政府、保险机构、医院和个人付费;3督，即政府、居民、社会进行监督：2转，首诊医院和综合性医院双向转诊;1考，即一年1次考核。政府加大对基层医院的硬件投入，培养基层医务人员，允许医务人员多点执业，带动基层医疗水平的提高。医保监管部门要引入竞争机制，不断规范医院的服务、医疗、收费等环节，进行医疗机构信用等级评定，采取未位淘汰制。病人可选择到自己满意的医院看病治疗。
(二)解决好医疗过程中的“合理用药、合理治疗”环节
医疗诊治过程中一定要遵循“基本诊疗目录”及“基本药品目录”。根据病情进行合理检查、合理用药。对与病情无关的检查要说明原因，分析检查结果的必要性。特殊的检查要征得患方的同意。在合理用药方面，要在遵循国家“基本药品目录”前提下，制定各医院自己用药目录。将成本效果好的药物纳入医院用药目录中，规范医生用药。同时还要确定药品适用范围，对特定人群特定疾病要指定特定的药品。目前医疗保险中的特殊病种大多采用的这种方法，具有较强针对性，可阻止不合理用药的发生。
(三)加快建立医疗保险门诊统筹制度
建立医疗保险门诊统筹制度，可降低医疗成本，减少医保基金的支出，减轻参保人员负担。目前在门诊一些常见病，如高血压、冠心病等，都需经常服药治疗，由于门诊不能报销，有的患者就会选择住院治疗，造成个人负担加重，同时也造成基金过度浪费。建立医保门诊统筹制度，同时制定相应的监督管理机制势在必行。
(四)借鉴国外成功经验，制定出可行的付费方案
目前，世界各国常用的向医疗服务机构付费的主要方法有三种，即按服务付费、按病种付费和按人头付费。在过去不到10年时间内，美国的医疗服务付费方式就从按服务付费转向了包括按人头付费和按病种付费在内的所谓“管理型保健”，在通过雇主获得医疗保险的人群中，属于管理型保健的达到3/4，预计近期内将增加到85%或90%。管理型医疗在其他许多国家也得到迅速发展。我国可在充分借鉴国外成功经验基础上，制定出可行的付费方案，通过试点推向全国。
(五)进一步发挥商业医疗保险的作用
目前在整个医疗保险体制中，商业医疗保险主要起补充的作用。商业医疗保险有附加医疗保险、补充医疗保险和单独医疗保险三种形式。近几年附加医疗保险最为普遍，它一般附加于养老、人寿或意外保险出售。补充保险是只给付城镇职工医疗保险支付以外的费用。新医改方案出台后，商业医疗保险开展补充医疗保险的业务空间大致可以归纳为4个方面，即在支付费用数额、支付项目内容和病种、支付档次和程度以及覆盖人群范围等方面的补充支付。费用数额补充主要是对社会医疗支付封顶线以上部分的补充，项目补充包括病种、药品和先进医疗仪器设备的使用、对社会医疗保险程度补充是指使用较高标准的病房等，人群范围补充可以覆盖除城市职工以外的人群。
(六)鼓励不同所有制的医疗机构的竞争
为了提高效率和降低成本，还应该鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争，尤其是鼓励能有效地提供医疗服务的、节约成本的医疗机构的发展。国外不乏政府筹集医疗保险资金、由不同所有制的医疗机构提供服务的成功模式，值得我国借鉴。
参考文献：
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医疗保险制度论文篇2
试谈我国医疗责任保险制度
摘要：从上世纪90年代开始,医疗责任保险作为转嫁医疗风险的必要手段之一,逐步在我国各地试行,在构建和谐医患关系进程中发挥了一定的作用。我国已建立起医疗责任保险制度,但目前运行状态不佳,无法实现医疗风险社会化承担的目的。文章通过分析我国现有医疗责任保险的发展状况和存在问题,借鉴国外的医疗保险责任模式,对我国的医疗责任保险发展模式提出了自己的观点。
关键词：医疗责任保险医疗风险强制责任保险
医疗责任保险对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识,提高化解医疗风险的能力,维护正常的医疗秩序,保障医患双方的合法权益、促进医疗事业的发展具有重大的意义。我国的医疗责任保险起步较晚,还处于探索阶段。近年来,我国医疗纠纷案件呈上升趋势。医疗损害赔偿金额增长迅速,很多医院已不能承受。具有分散医疗风险的医疗责任保险应运而生。
一、医疗责任保险概念及特征
(一)医疗责任保险的概念
我国《保险法》第五十条第二款规定,责任保险是指“以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”而结合《中国人保财险医疗责任保险条款》第一条及第二条关于医疗责任保险对象和保险责任的规定,可以将医疗责任保险定义为:医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中,因执业过失对患者造成人身损害,在保险期限或追溯期及承保区域范围内,患者及其近亲属首次向被保险人提出索赔申请,依法应当由医疗机构承担民事赔偿责任时,由保险人负责赔偿的责任保险。
(二)医疗责任保险的特征
1.医疗责任保险是第三人保险
责任保险之标的,系被保险人对第三人依法应付之赔偿责任,第三人对被保险人的赔偿请求,是责任保险合同得以成立和存在的基础。从功能上说,投保人和保险人订立的医疗责任保险合同,通过保险人所具有的可靠的偿付能力,分散和转移了被保险人对第三人应当承担的赔偿责任,可以避免被保险人因独立承担对第三人,即病人的损害赔偿责任而遭受重大经济损失,从而既保障了被保险人经济能力和财产的安全和稳定,维护了被保险人的经济利益,同时又为第三人在遭到侵害时得到及时、充分的赔偿提供了保障。
2.医疗责任保险遵循互利原则
医疗责任保险的特殊性之一在于其遵循的互利原则。首先,医疗责任保险作为第三人保险,其合同的内容体现着互利原则:被保险人交纳保险费之后,第三人将获得保险金的赔偿;保险人收取保险费,即承担起了给付第三人的义务,同时也因为代理保险业务而获得利润,而第三人也由于被保险人的投保行为而得到更多的赔偿保证。
当然,现实中这种互利性并不是都能最终实现的。人身危险不可避免的偶然性是影响这种互利性实现的最重要的因素。每一个被保险人所保的“危险”,并不是必然发生。根据合同,如果危险不发生,就不存在赔偿。在这种情况下,被保险人只付出保险费而没有回报,被保险人和保险人之间的互利就不存在;另一方面,如果所保危险切实发生了,保险方收取了相对较少的保费,而支付了大量的赔偿金,互利也无从谈起。
二、医疗责任保险模式的国际比较及我国的模式选择
(一)责任保险的两种模式及国际比较
1.以责任保险的效力基础为标准,责任保险的模式可以分为自愿责任保险和强制责任保险。
自愿责任保险,是指投保人(被保险人)和责任保险人在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致而订立的责任保险合同。
强制责任保险,又称为法定责任保险,是指按照国家的法律规定,投保人(被保险人)必须向保险公司投保而成立的责任保险。
2.医疗责任保险模式的国际比较
国外医疗责任保险是从上世纪70年代开始大规模推广的,在适应本国个性化之医疗服务体系的基础上大致形成了以下三种典型模式:一是自保型,以美国为代表。医疗责任保险由医院和医生自己购买。二是政府投保型,以英国为代表。医院和医生的医疗责任保险费用由政府支付。三是团体入保型。以日本为代表。日本医学协会作为一个团体与保险公司签订合同,对已参加保险的会员医师的医疗过失负有赔偿责任。
德国的社会责任保险模式可以总结为:①法定保险(强制)为主、私人保险(自愿)为辅,社会健康保险体系与商业健康保险体系共存;②医疗保险基金负责社会统筹、互助共济。此外,在德国,医生责任保险和医疗事故有些类似于机动车的第三者责任;③多级国家监督机制。德国责任保险的国家监督分为联邦、州和地区三级。
(二)我国医疗责任保险的模式选择
医疗责任保险的推行中采用何种模式,是一个具有争议的问题,实践做法也不一。目前,部分地区的医疗责任保险采用自愿投保方式;也有很多地方政府规章将医疗责任保险规定为强制责任保险,如上海市自9月1日开始,医疗责任保险以统保的形式在上海全面推行。11月,深圳市以政府条例形式颁布规定,深圳市国有非营利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的各级各类从事医疗服务的卫生技术人员,必须参加医疗执业风险保险。北京市规定北京市行政区域内所有国有非营利性医疗机构必须采取强制性投保。此外,沈阳、南京等地也在酝酿出台类似的规定或意见。
三、我国医疗责任保险存在的问题
制约我国医疗责任保险发展的因素是多方面的,具体分析如下:
(一)保险条款不完善
主要表现在以下几个方面:1,承保范围小从目前各保险公司给出的医疗责任保险条款来看,一般都只对医疗事故承担赔偿责任,排除了医疗意外。2,赔偿限额低即使是被确定为医疗事故也不一定能够得到全额赔偿,各保险公司都在其条款中规定了每人赔偿限额和累计赔偿限额,超过部分就要医院自负。3,期内索赔式不符合医疗行业的特殊要求医疗责任保险的保险期限一般为一年,采期内索赔式,即在保险有效期限内提出赔偿请求时,保险人才负责赔偿,对于虽发生在保险期限内,但在保险期限后才发现并提出索赔的请求不负责赔偿。4,保险双方权利义务不明确医疗责任保险合同是双务合同,诚实信用原则是其履行的重要法理基础,当事人应当权益均衡,善意公平地交易。
(二)保险产品单一,产生投保逆选择问题
保险公司对目前提供的相关产品未进行细分,即使风险差距很大的医务人员在保险费率上也没有什么差别,这极易引发投保时的逆选择问题。风险较小的医院不愿投保,风险较大的医院投保积极性高,而这些医院也无需支付更多的费用。常此以往,会使赔付率处于高水平,纯保费部分居高不下,极大地限制了小风险医院的投保积极性。
(三)保险公司服务不配套,达不到医疗机构投保的目的
不少医疗机构投保的目的,一方面是为了减轻经济负担,但更主要的是希望保险公司积极介入纠纷的处理,将矛盾转移到院外。然而实际情况却是,医疗责任保险仅能将部分经济赔偿转嫁给保险公司,至于纠纷的处理基本上还是靠医院自己。而且根据《医疗事故处理条例》和不少保险公司医疗责任保险条款的相关规定,医疗事故必须经过医疗事故鉴定委员会的鉴定,才能给予赔偿,而医院向保险公司申请赔偿时,要提供执业证明、病历资料、医疗事故技术鉴定书、伤残或死亡证明、患者书面索赔申请、事故情况说明、赔偿项目清单等一系列材料,其处理时间之长,手续之繁琐,使受损害患者和医疗机构都无法摆脱漫长的医疗纠纷处理过程,达不到通过医疗责任保险缓解医患关系,转移医患矛盾的目的。
(四)法律不统一,法制环境不完善
不可否认,近年来我国的法制建设取得了很大成绩,社会主义法制逐步走向健全,但法律法规的制订仍有许多缺乏严格和精细之处,使得许多社会生活领域缺乏有效的法律指引和管辖。在医疗损害赔偿方面,我国有《民法通则》、《医疗事故处理条例》、《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》以及《消费者权益保护法》等一系列法律法规。由于司法界的认识不统一,在医疗损害赔偿案件的法律适用上出现了“二元化”的现象。同一起纠纷,援引不同的法条判决结果就大相径庭,这对医疗责任保险的发展产生了消极影响。医疗责任保险在承保技术方面要求较高,需要专业技术人员对其进行科学的风险评估。而此险种在我国尚处于起步阶段,由于医疗风险评估数据缺乏,经营技术相对落后,导致风险定价不够科学,费率的厘定缺乏依据,对道德风险和逆选择的控制水平不高,影响了保险公司经营的稳定性,而法律适用的不统一,无疑又加重了这种局面。因此,限制了保险公司发展医疗责任保险业务的积极性,也限制了医疗责任保险社会管理功能的发挥。
四、国外医疗责任保险制度对我国的启示及完善措施
(一)健全立法,强制投保
民事法律制度的建立与完善是责任保险产生和发展的基础。我国未来的立法除要统一医疗损害赔偿的制度外,还应当看到补偿功能的发挥需要医疗责任保险等社会保障制度的支撑。在以自愿为基础的责任保险不能满足现实需求的情况下,借用法律的强制性,强制医界投保似乎是目前最为可行的措施。
(二)政府介入,改善运营环境
医疗责任保险是一个社会系统工程,政府的支持至关重要。政府除了出台降低保险业税负、把医事人员的保费从个人所得税中扣除等优惠政策外,还应积极推进医疗体制改革,提高医事人员的服务意识和收入水平,激发医界投保的积极性。政府的相关职能部门还应积极打造“医疗纠纷报告系统”、“保险资源信息平台”,以行政手段推动发展医疗责任保险所需数据的积累和分享。
(三)借鉴国外医疗责任保险的经验
结合我国经济发展水平、医疗卫生体制改革,构建既能保障患者权益、又能促进医疗卫生事业发展的医疗责任保险新模式。基本构想是:建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗责任保险制度。建立具有高度公信力的第三方机构,使之成为处理医患纠纷的主渠道。经法定授权,使其成为具备独立法人资格和公信度,成为真正的第三方专业处理医患纠纷的授权机构,对全国医患纠纷的处理具有积极的意义。
参考文献:
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