医疗保险的论文
医疗保险既是维护社会稳定的一道安全网,又是社会公平的一部调节器,对于促进经济发展、构建社会主义和谐社会具有重要作用。下文是小编为大家搜集整理的关于医疗保险的论文的内容，欢迎大家阅读参考!
医疗保险的论文篇1
浅析我国医疗保险诚信体系建设问题
国内外学者都十分重视医保的失信问题，最早的相关研究是经济学家阿波罗提出的，我国上世纪九十年代也开始了相关研究。医疗保险作为人们补偿医疗费用的保险，对人们的生活产生至关重要的影响。医疗保险的参与主体包括双方当事人和作为第三方的医保管理机构，参与主体的复杂性加大了问题的复杂性和解决问题的难度。在我国医疗保险事业体制的不健全，“利益至上”思想及国民道德文化素质相对不足的情况下，我国医疗保险事业出现了患方的过度需求、医方的过度供给以及医患合谋频发的医保失信现象，医患矛盾日益尖锐，成为危害我国和谐与发展的一大问题。预防和解决医疗保险事业不诚信现象，需三方共同协作，需整个社会的积极参与。
一、我国医保失信的表现
医疗保险的参与主体都在不同程度不同方面存在失信现象，在制定相关解决政策时要有针对性的考虑。
医疗服务需求方中，许多人缺乏费用意识、节约意识及参保意识，为了收回缴费成本，多开药、开好药、无病看病、小病大治，为了减少缴费成本“一人参保，多人享受”的现象频发。在有医保的情况下，患方为“价钱等于质量”思想下驱使，往往用更多、更贵的医疗服务，在部分大、中型医院中，同一病种的医药费用，有医保比无医保多花0.5―1.5倍的钱，造成了医疗资源的浪费，患者需求过度。医疗服务供给方利用医疗服务的重要性和专业性，在利益与服务供给量正向相关的情况下，常出现诱导患者需求的状况，产生过度供给的失信现象。据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有 40%-50%的诱导消费。医疗服务供需双方在医疗费用第三方支付的情况下，有时会存在共同利益，为了共同利益的获得，两者通过合谋，牺牲第三方的利益。此外，医疗保险管理机构因制度不健全、执法无力，或其部分工作人员为追求个人效用最大化，主观或客观失职等原因，造成医保基金被截留、侵占，挪用，影响了医保基金的正常运行，也是一种医保诚信失信现象。
二、我国医保失信的原因
医疗保险是维护社会发展的稳定器之一，其存在的种种诚信缺失行为，是多种因素交杂在一起产生的结果。
1.医疗服务需求方与供给方
医疗服务需求方方面，首先，我国医保总体上缴费水平和保障水平较高，许多人在报销限制内多开药、开贵药，以免无法回收缴费成本，出现基本医疗需求过度。其次，我国医保覆盖面不足，一人缴费多人使用与多人缴费多人使用相比，医保基金收入减少支出增加，社会医疗保险基金缺失隐患严重。再次，第三方付费制度使医保供需双方存在投机心理，供需双方联合骗保现象突出。最后，历史和现实的原因，造成我国国民的总体素质和道德水平相对不足，国民自律能力差，失信现象频发。
医疗服务供给方方面，首先，疾病的不可预测性和治疗过程的复杂性，难以统一医疗服务的质量和效果，医方为利益、患方为质量，都倾向采用成本较高、数量较多的治疗方式。其次，现行医保管理体制将医生的收入与其为医院创造的收入挂钩，将医院的收益获得在更大程度上依靠自己，医生与医院为了获取利益，容易造成出现医生诱导需求、院方纵容不正当医疗服务的现象。最后，医方部分人员道德素质或是专业素质不足，在一些情况下，供给方的诱导需求是为了避免将自己卷入诉讼纠纷，自卫性医疗现象比较常见。
2.支付方式与政府失灵
不同的支付方式会对医疗服务的提供者产生不同的经济诱因，引致不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的医疗资源流向。第三方支付制度使医生提供医疗服务受患者支付能力的约束小，医生常会通过增加医疗服务、提供昂贵医疗服务等方式提高医疗服务供给，从而提高自己的个人收入。另外，我国当前事前无法合理审核以及事后报销的医疗管理制度，易使医院和医生通过诱导患者需求获得更多经济利益。
政府垄断、缺乏竞争的公共物品供给方式，降低了医保事业的工作效率，也使部分政府官员利用特权寻求租金，忽视国家利益和公众的利益。医保部门因制度不健全和监督无力，不能及时准确的掌握医保事业的相关信息，也促使了诚信缺失现象的产生。此外，我国医保机构管理人员很多来自医院，医保管理机构与医方存在不合理的利益链条，使医保管理机构在管理过程中常存在不认真监管的现象，造成医保诚信缺失。
三、医保失信的影响
医保诚信缺失会影响医保基金的平衡，影响医保体制的运行。医保诚信缺失造成的医保基金少缴多支的局面，我国从至，医院门诊费平均每年增长13%，住院费增长11%，不仅危害了医保基金的平衡，还影响医疗保险制度的发展，阻碍医保制度的运行，最终影响居民的健康权益，阻碍人们与国家的发展进步。
医保诚信缺失容易出现逆向选择行为，健康风险小的人不参保，健康风险大的人参加医保，加大医保运行风险。逆向选择会造成医保基金支出加大，资金缺口严重，最终需要依靠加大政府与人们的缴费水平或是降低供给水平来弥补，人们为了收回成本，又会引起进一步的过度需求与供给，最终形成恶性循环，导致整个社会医疗保险制度的崩溃。 医保诚信缺失会降低人们的信任感。首先降低人们对医保制度的信任。良好的制度能培养人们之间的信任，减少破坏规则的事情。医保的失信现象不仅使人们怀疑医疗保险制度的效用和效率，还会刺激当事人投机取巧的倾向，甚至产生示范效应腐蚀整个社会风气，最终破坏人们对医疗保险乃至整个医疗卫生领域的信任。其次是医患之间的不信任。医保诚信的缺失会造成医患双方关系的紧张和对立，医患纠纷在已经达到约7万件。患方以非正式的补偿途径换取专业服务、医方滥用专家技术、开大处方等失信行为频发的当今，人们对医生的信任感在降低。只有对医方进行合理有效的制度约束，才能逐步恢复人们对医疗保障事业的信任。
四、完善医保诚信体系建设的建议
1.医疗服务需求方
完善医保制度，建立起由基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险等构成的多层次医疗保障体系，使医保能充分发挥分散医疗风险，保证人们健康的作用。不断扩大医疗保险制度的覆盖面，减少一人参保多人使用的失信现象，同时做好不同人群、不同地区医保制度的衔接，让参保人员能根据实际需求在不同职业、不同地区的医保之间顺畅、便捷的转换，增强社会公平和效率，切实保障参保人员的权益，增加人们参加社会医疗保险的积极性。
完善医保配套制度。医保经办机构完善档案制度：健康档案避免重复检查，提高诊疗效率;信誉档案监督参保人行为，加强参保患者的就医管理。建立医保机构和患者共同负担的共付制度，增强患者的费用意识和监督意识，减少医患合谋。建立分级诊疗制度，在不同等级的医院中设置不同自付比例，避免大医院患者过多的现象，使参保者在不同等级医院中合理流动，提高医疗资源的利用率，加强同级别医疗机构的公平竞争，提高医疗服务质量。
2.医疗服务供给方
医保经办机构按相关规定抓紧网络建设，建立医疗服务信息系统，逐步实现医疗服务供给双方相关数据的公开，实现参保患者就医数据和医方医疗服务数据的统计分析和实时上传，减少信息不对称的现象，为医保相关部门的决策和管理提供依据。
依据医保服务协议条款管理指标，参考管理部门的管理规范和标准建立信誉机制和信誉等级评定制度，公开信誉评定制度和医生医院的信誉等级。实现国有医院“管办分离”，改变医生与医院的隶属关系，建立医生与医院的市场交易雇佣关系，明晰组织信誉与个人信誉，让患者在明确医生与医院信誉的前提下，选择医疗服务供给方。促使医生与医院为了获取收益，要重视自己及对方的信誉，实现公平竞争和高质量服务的目的。改革医院等级评定制度和医生职称评审制度，恢复医疗供给方市场信誉机制。
约束医疗服务供给方利益与服务供给量之间的正向相关关系，抑制为获取利益出现过度供给的失信行为。强化社会医疗保险机构对定点医疗服务机构的选择权、强化患者对定点医疗服务机构的选择权以及强化医院对医生的选择权，充分发挥社会对医疗行为的监督作用，把监督结果作为对医方评价选择的重要依据。
3.医疗保险管理机构
加强信息系统建设和医疗信息公开制度，在实时了解医疗信息的基础上实施对医患双方的管理，缓解医保机构以及医患双方信息不对称的状况，从预防的角度着手，减少医保失信行为。
借鉴他国多种支付方式相结合的经验，在结合的支付方式中尽可能减少各种支付方式中的不足，尽可能充分发挥每种支付方式的优势，最大可能建立合理的支付制度。医疗保险机构还可通过建立统一的支付制度及总定额预算，控制医疗保险成本，通过逐步采用按病种诊断付费以及门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分的方法逐步改进对医疗供方的支付制度。
完善医保机构对其工作人员的监督，完善对医保机构的监督审查。医保机构既要完善规章制度来规范工作人员，加强内部管理机制的同时，又要公开其规章制度，接受社会和群众的监督，并将监督结果作为医生医院评价等级或是奖惩的重要依据。国家也应加强对社保机构的监督检查，通过奖优罚劣等方式，加强社会保险管理人员的自我监督意识，从根本上确保医疗保险管理部门改进工作质量，降低管理成本。
完善医保基金督察制度。通过专门监察和其他监察相结合、日常巡查与举报投诉相结合等多种形式，构建科学的监督和奖惩制度，增加相关人员失信的成本，真正做到医保基金专款专用。
4.加强素质和道德建设
最后，无论是需求方、供给方还是管理机构的第三方，都要加强对其人员素质和道德的培养。促使医疗保险参与主体都能够自觉的履行自己的义务，加强自律和参与，自觉的减少自己的失信行为;都能够维护自己的权益，自觉地增加对失信行为的监督。只有每个人都从自我意识出发，减少自己的失信行为，监督他人减少失信行为，才是解决我国医疗保险失信问题的根本途径。
五、小结
我国社会医疗保险体系在近几十年的发展中取得了许多成就，在保障人们身心健康、维护社会稳定与促进社会发展方面都起到了巨大的作用。但也应该看到，现行的社会医疗保险体系依然存在许多问题，也正在出现许多问题，尤其是诚信缺失的现象十分严重。医保诚信的缺失，是多种因素相互影响的产物，它是对国民素质的挑战，是对医保体制的挑战。如不加以妥善解决，将会严重危害国家与人民的健康和经济利益，最终影响人民与国家的生存与发展。在当今社会飞速发展的现实中，需要不断的结合实际，有针对性的加以解决。
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医疗保险的论文篇2
浅谈医疗保险付费方式的错配困境与适配理论
公立医院体制机制改革本质上是医疗服务供给体制改革,医疗保险付费方式改革本质上是医疗服务需求体制改革,两者的协同改革是我国全面深化医改的必然要求。本文以制度分析为视角,分析公立医院体制机制与医疗保险付费方式的相互关系,为统筹推动两者的协同改革提供理论参考。
一、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境
1“.新医改”以前,医疗保险按项目付费方式与公立医院以药养医体制是一对错配的制度组合。这是因为,按项目付费方式对公立医院形成“花别人的钱办事”的激励机制,让公立医院形成“以收入为中心”的经营模式,所以只有搭配以控制医药费用为核心的制度安排,才能从源头上有效控制不合理医药费用上涨。然而,公立医院以药养医体制不能控制医药费用上涨,反而推高医药费用上涨。
2“.新医改”以后,许多地方力图破除公立医院以药养医体制,加强行政化管理,同时将医疗保险后付费方式转变为预付费方式,从而形成了医疗保险预付费方式搭配公立医院行政化体制的制度组合。这仍然是一个功能错配的制度组合,因为医疗保险预付费方式本质上是保险人代表参保人购买服务的机制,所以医疗服务体系应搭配以破除行政管制和引入竞争机制为核心的市场机制,而公立医院行政化体制本质上是一种强化行政管制和固化公立垄断的体制机制。预付费方式与行政化体制错配,使预付费方式的正面激励机制(控费)不能获得充分发挥,负面激励功能(降质)也不能获得有效控制。
3.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配是我国深化医药卫生体制改革的关键。
但是由于公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革由不同部门推动,不仅举的旗帜不同,而且走的路线也不同:公立医院体制机制改革举的是“行政化”旗帜,走“政府举办服务”之路;医疗保险付费方式改革举的是“市场化”旗帜,走“政府购买服务”之路,所以两者难免陷入错配困境。综上分析,医疗服务供给和筹资的制度错配,是当前我国医药卫生事业发展的现实困境;构建供给和筹资体系适配的制度组合,是当前我国医药卫生体制改革的迫切任务。
二、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配路径
(一)国外对适配路径的探索
新公共管理运动以前,西方发达国家的医药卫生体制也曾历经医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的错配困境,经相关文献的归纳演绎,主要有五种理论探讨两者的关系模式和优化处理。
1“.政府购买服务”理论(-GovernmentPurchasedServices)。
政府购买服务是在新公共管理运动中提出的[1]。在医疗卫生领域,政府购买服务本质上是政府扮演“买方”角色、市场承担“卖方”功能的医疗体制机制,实际上是政府和市场在医疗服务领域“手牵手”,有利于实现医疗服务公平和效率的均衡。
2“.有管理的竞争”理论(ManagedCompetition)。
有管理的竞争理论是斯坦福大学医疗保险专家安霍恩(AlainC.Enthoven)于1977年提出的[2],主要解决医疗服务代理风险和诱导需求问题。在医疗服务领域“,有管理的竞争”理论提出医疗保险预付费方式与医疗服务多元化竞争的制度组合。
3“.花钱矩阵”理论(SpendMoneytoMatrixTheo-ry)。
“花钱矩阵”由1976年诺贝尔经济学奖获得者米尔顿?弗里德曼(MiltonFriedman)提出[3]:“花谁的钱”决定服务主体关注服务费用的程度,“为谁办事”决定服务主体关注服务质量的程度。例如,医疗保险后付费方式下的公立医院是“花别人(医保)的钱为别人(患者)服务”,因此既不关注医疗费用又不关注医疗质量,对其必须搭配以控费和保质为核心功能的制度。依此,医疗保险的后付费方式适配公立医院的行政化体制。医疗保险预付费方式下的医疗机构是“花自己(医院)的钱为别人(患者)服务”,因此关注医疗费用但不关注医疗质量,对其必须搭配以保质为核心功能的制度。依此,医疗保险的预付费方式适配医疗机构的竞争性机制。
4“.责权利均衡”定理。
责权利均衡定理是科学管理理论(ScientificManagementTheory)的管理原则,其核心内涵是责权利三位一体,即服务和产品的提供者必须集“责任承担者、权力拥有者、利益享受者”于一身,才能提高生产效率和服务效率。医疗保险预付费方式实际上将控制医疗费用的责任从医疗保险向医疗机构转移,根据责权利均衡定理,医疗机构既然承担控制医疗费用的责任,就必须掌握控制医疗费用的权利,并享受控制医疗费用的利益,才能确保医疗机构有“能力”和“动力”控制医疗费用。要实现责权利三位一体,那么以放权和自治为核心的医疗服务体制改革势在必行。因此,医疗保险的预付费方式与医疗体制的放权式改革适配。相反,医疗保险的后付费方式与医疗体制的集权式改革适配。
5“.激励相容”理论(theTheoryofIncentiveCom-patibility)。
激励相容理论由1996年诺贝尔经济学奖得主威廉?维克里教授和詹姆斯?米尔利斯教授提出[4]。依此理论,医患关系本质上是委托代理关系,代理人应全心全意为委托人服务,但是由于趋利性和信息不对称,代理人可能对委托人实施损人利己的行为,即代理人风险。那么,如何防范代理人风险?关键是在委托人和代理人之间建立一个“激励相容”机制,让代理人和委托人的根本利益完全统一起来,从而让代理人全心全意为委托人服务。
(二)国内对适配路径的探索
1.三医联动观点。
三医联动是指医保、医药、医疗三者之间的联动改革。政府和学界主要从三个角度研究三医联动:一是以“医保”为中心,核心观点是医院和医药改革应配合医保改革,即采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展(郝模,王志锋,)[5];二是以“医院”为中心,其核心观点是医药和医保改革应配合医院改革(陈竺,)[6];三是以“医药”为中心,其核心观点是医院和医保改革必须配合医药改革,即以基本药物制度零差率政策撬动医药卫生体制综合改革(孙志刚,)[7]。三医联动理论提出了公立医院体制机制和医疗保险付费方式适配的方向问题,即以公立医院体制机制适配医疗保险付费方式,还是以医疗保险付费方式适配公立医院体制机制?
2.供给主导观点。
“供给主导”的主张者李玲()[8]、葛延风()[9]等从医疗服务供方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的后付费方式搭配公立医院的行政化体制。基本逻辑是行政化体制以控制医药费用为主要功能,后付费方式以分担医药费用为主要功能,前者“减小分子”,后者“扩大分母”,两者合力减轻群众医药费用负担。可见,供给主导理论有三个特点:一是主张以医疗保险的付费方式适配公立医院的体制机制;二是在公立医院行政化体制下,医疗保险应采取后付费方式;三是医疗保险的付费方式和公立医院的体制机制属于功能分工关系,前者从“终端”上分担医疗费用,后者从“源头”上控制医疗费用。
3.需求主导观点。
“需求主导”的主张者周其仁[10]、顾昕[11]、朱恒鹏[12]等从医疗服务需方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制。基本逻辑是医疗保险预付费方式主要承担医药费用的控制功能,医疗机构市场化机制主要承担医疗质量的保障功能,前者以解决“看病贵”为主,后者以解决“看病难”为主,两者合力实现人人享有基本医药卫生服务的目的。可见,需求主导理论有三个特点:一是公立医院的体制机制适配医疗保险的付费方式;二是在医疗保险的预付费方式下,医疗机构应采取市场化机制;三是公立医院的体制机制和医疗保险的付费方式属于功能互补关系,前者以“保质”为目标,后者以“控费”为目标。
4.权变策略观点。
“权变策略”的主张者蔡江南[13]、王虎峰[14]等将医疗保险付费方式与公立医院体制机制的关系转换划分为两个阶段,第一阶段是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制,第二阶段是以医疗保险预付费方式搭配公立医院市场化机制。之所以提出“两阶段论”,是因为公立医院以药养医的体制机制在短期内难以破除,而医疗保险预付费方式实施又缺乏充备条件,所以切实可行的办法是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制。医疗保险新型后付费方式介入了总额控费和绩效管理,镶嵌总额控费制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻费”;镶嵌绩效管理制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻质”。当然,从长远看,权变策略理论认为医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制更为理想,可以在“保质”和“控费”上实现共治,在“市场”和“政府”上实现联手。国内专家的研究成果具有重要意义,不仅探讨了公立医院体制机制和医疗保险付费方式“谁适配谁”的问题,也探讨了“如何适配”的问题。当然,公立医院体制机制和医疗保险付费方式的关系研究仍有提升和扩展的空间,主要体现在适配的主要依据、错配的主要形式、适配的主要模式、适配组合的选择标准尚有后续研究的价值和空间。