医疗保险方面的参考论文

医疗保险是社会保险的重要组成部分，也被列为一项重要的民生工程。下文是小编为大家搜集整理的关于医疗保险方面的参考论文的内容，欢迎大家阅读参考!

医疗保险方面的参考论文篇1

试谈医疗保险制度改革对医疗机构的影响

[摘要] 医疗机构改革是医疗保险制度改革的前提和基础，而医疗保险制度改革则会带动医疗机构改革的发展与完善。医疗机构作为医疗服务的提供者，必然会受到医疗保险制度改革的影响，体现在：医疗保障体系主体构成的变化;医疗机构的经营服务格局的变化;医疗机构必需正确认识并处理好与医疗保险机构的关系;医疗机构工作方式的改变;医疗机构改革必需与医疗保险制度改革相适应。

[关键词] 医疗保险制度; 改革; 医疗机构

医疗保险制度是社会保障体系的三大支柱之一，而医疗机构作为医疗服务的提供者，必然会受到医疗保险制度改革的影响。原卫生部部长高强在1月15日向香港、澳门地区全国人大代表作报告时指出，深化医药卫生体制改革，必须坚持的几个基本原则之一就是坚持医疗卫生体制、医疗保险制度同步改革，同步推进[1]。医疗机构改革是医疗保险制度改革的前提和基础，而医疗保险制度改革则会带动医疗机构改革的发展与完善。

医疗保险制度改革对医疗机构的影响主要表现在以下方面：

1 医疗保险制度改革，使医疗保障体系主体的构成发生了变化。

在我国旧有的“公费和劳保”医疗体制下，医疗保障体系的主要主体为患者、工作单位和医疗机构，而现代医疗保障体系的三个主体则变为患者、医疗保险机构和医疗机构，医疗机构在新的医疗保障体系中，处于枢纽地位[2]。在实施基本医疗保险后，医疗机构不仅是医疗服务的载体，而且是整个医疗保险运行的“载体”，在保险、患者和医疗机构三方关系中处于“核心”地位[3]。

2 医疗保险制度改革，使医疗机构的经营服务格局发生了变化，主要表现在：

2.1 病人流向发生变化。参保职工根据自己的情况对社区、专科、综合医疗机构做出选择，根据具体的疾病情况有区别地选择每次的就诊医疗机构，使部分医疗机构的病人减少。

2.2 医疗机构收入减少或增长幅度下降。个人医疗账户的建立，使患者费用意识增强;医疗保险机构的监督与审核，对医疗机构形成制约;国家财政投入总量减少。

2.3 医疗服务成本上升。在“市场主导”的趋势下，医疗机构为在竞争中占据有利位置，需要对医疗机构形象、硬件设施及就医环境的改善投入大量的资金;同时，为提高医疗服务质量，医疗机构在人员激励、人才培养和引进、科研工作等方面的投入也大为增加。

2.4 矛盾转移，医患矛盾相对增加。在旧的医疗体制下形成的“全包全关”医疗消费理念短期内不能彻底转变，患者对政府、工作单位以及医疗保险机构的不满，在一定程度和范围内集中暴露在医疗机构[4]。

3 在医疗保险制度改革中，医疗机构必需正确认识并处理好与医疗保险机构的关系。

在医疗保险制度改革中，医疗机构作为医疗服务的提供方，掌握着医疗消费的主动权，构成了医疗保险制度改革的重要环节。医疗保险制度改革对医疗机构的生存产生重大的影响，同时也为医疗机构的发展提供了机遇[5]。

医疗保险机构和医疗机构这对矛盾的两个主体，由于其目标的一致性、功能的统一性、运行机制的依赖性、资源的互补性及趋利性、对立统一的长期性，只有机密配合，互相沟通，互相理解，互惠互利，确立正确的合作伙伴关系，才能真正成为矛盾的统一体。两者之间相互影响，医疗保险有利于医院管理规范化、对医院的经营管理产生深远影响、有利于提升医院的信誉和形象，同时医院管理对医疗保险改革也起到推动作用，这包括：控制不合理费用，提高医疗保险基金使用效率、抑制道德损害行为，扩大社会支持面、在一定程度上依赖于医疗机构的合作。

4 医疗保险制度改革对医疗机构工作方式的影响。

4.1 对医院经营管理理念产生深远影响。医疗机构的竞争机制发生了变革，由以药品和高精技术竞争为核心的竞争机制向以降低服务价格和提高服务质量为核心的竞争机制转变。

4.2 医疗机构所接受的监督和控制得到强化。医疗机构运行和医疗行为的整个过程都将置于医疗保险管理机构和患者的监督控制之下。

4.3 医疗保险制度改革，推动医疗机构加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医院的信誉和形象，改善日趋紧张的医患关系。

4.4 加速医疗机构信息化建设速度。完善的信息系统是医疗保险制度改革的重要技术支撑，医保信息系统与医疗机构信息系统必需互动发展。

5 医疗机构改革必需与医疗保险制度改革相适应。

5.1 为适应医疗保险制度改革的需要，医疗机构内部必需逐步建立起有效的运行机制，实施必要的人事制度、分配制度以及管理制度改革[6]。

5.2 医疗机构必需及时调整医保管理工作的重点，包括建立层层负责的医保管理体系，重点把好医保管理的医保准入关、规章制度关、统筹费用关和项目审批关，充分发挥医保办在医疗机构管理工作中的作用，将医保管理纳入医疗机构整体管理工作范畴[7]。

为了适应医疗保险改革的需要，医疗机构必须转变陈旧的理念，能适应国家政策、适应市场经济，要树立和增强市场竞争观念、服务意识、成本观念、诚信观念和法制观念。医院作为医疗服务提供方，是医疗保险制度改革的关键部门。在改革中，医疗机构充分发挥医疗保险管理与医疗行政管理紧密衔接的优势，以医疗保险制度改革为契机，深化内部管理，采取有效措施，提高医疗保障水平。

参考文献

[1] 许红.对医疗保险制度改革的几点思考[J].中国卫生经济,,26(5):69-71.

[2] 赵曼,吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[J].中国

[3] 王沛陵.医院在医疗保险改革中的发展方向探索[J].中国医院,,11(5):31-33.

[4] 周丽.定点医疗机构应对医疗保险制度改革浅论[J].社会保障,，7:9-10.

[5] 徐媛,陈立瑾.医疗保险管理与医疗服务提供和谐互动关系的构建[J].中国卫生事业管理,(10):599-600.

[6] 蔡庆红.医疗机构改革应与医保制度相适应[J].科技情报开发与济,,19(34):131-132.

[7] 徐清云,张帆.对及时调整医院医保管理工作重点的体会[J].中国医院管理,,29(8):77.

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医疗保险方面的参考论文篇2

浅析商业医疗保险中的道德风险

[摘要]作为补充医疗保险制度的商业医疗保险，面对市场需求并未能充分发挥出其应有的作用，主要原因来自于商业医疗保险中的道德风险问题。本文从医疗服务机构、投保人两个角度分析了存在于我国商业医疗保险中的道德风险，并尝试着提出了几点防范风险的对策，期望能对我国商业医疗保险的发展有所帮助。

[关键词]商业医疗保险;道德风险;管理型医疗保险

一、道德风险制约我国商业医疗保险的发展

我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨，对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力，激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示，在未来的3年里，49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿，其中，预期购买医疗保险的比例达76%。但是，一方面，保险公司不能提供令消费者满意的险种;另一方面，保险公司又承受着巨大的风险。我国商业医疗保险未能充分发挥应有的作用，而道德风险恰恰是制约商业医疗保险发展的主要原因。

道德风险是指买卖双方在达成契约之后，在信息不对称的状态下，处于信息优势的一方利用自己的信息优势加大不利于另一方的结果出现的概率。在商业医疗保险领域，从不同参与者的角度而言，道德风险又可分解为来自医疗服务机构的道德风险和来自投保人的道德风险。

二、两个角度分析商业医疗保险中的道德风险

(一)医疗服务机构角度

医疗保险的核心是医疗行为，由于医疗行为的特殊性，医疗服务机构在整个医保关系中处于关键地位，聚集了问题的大部分矛盾。医疗服务机构，其最大的诚信是提供合理有效的医疗服务及产品，保障患者的健康权益。医疗保险机构则通过与医疗服务机构订立基本医疗保险合同，使医疗服务机构在享受相关权益的同时履行相关义务。但在实际操作中，由于制度机制的不健全，医疗服务机构存在明显的道德风险问题。

由于医疗服务的专业性极强，患者缺乏对医疗产品和服务准确判断的能力，造成医患双方信息的不对称，加上医疗产品和服务的价格弹性极小，医疗服务机构基本上处于垄断者的强势地位，而患者则处在无能为力的尴尬境地，这些成了医疗服务机构滋生道德风险和逆向选择的温床。

不同的费用支付方式可以诱导不同的道德风险，目前还没有公认特别有效的费用支付方式。在按项目支付方式下，医疗服务机构可以利用其专业性诱导需求，提供过度服务，如引导患者过度使用高档诊疗设备，与患者合谋套取保险金等;在总额预付支付方式下，则容易出现医疗服务提供不足的问题;在按病种付费支付方式下，医疗服务机构则可能通过病种升级来赚取医疗保险金。

(二)投保人角度

投保人最大的诚信是不因参加保险而过度消费健康，在发生保险事故后能合理消费医疗服务。投保人在医疗服务机构与患者的关系中处于信息弱势地位，而在投保人与医疗保险机构的关系中却处于信息强势地位。商业医疗保险保障的是投保人的健康，但是健康信息属于个人私有，医疗保险机构很难获知或者即使获知也需要相当高昂的成本，这种天然的信息不对称很容易导致投保人的隐藏行动，引发逆向选择和道德风险。

过度需求。由于存在第三方付费，投保人极易发生过度需求行为，自觉或不自觉地倾向于提高医疗消费水平，扩大医疗保险费用支出，从而造成医疗资源的浪费。实际上，患者的过度需求和医院的过度服务常常结合起来，即所谓“医患合谋”，共同算计统筹基金这块“唐僧肉”。

三、商业医疗保险道德风险的防范

(一)加强保险公司内部的规范业务管理，提高道德风险防范能力

1、加强承保环节的管理

承保是保险经营环节中的重要一环，承保质量的高低直接影响保险公司的经营稳定性。首先，保险从业人员必须具备相当的专业知识，通过一定的资格考试才可上岗;其次，要建立完善业务质量的考核制度，代理人的收益要与保单持续率、退保率、短期内死亡、伤残、重大疾病赔付率等相挂钩;最后，对违背代理人管理规定的代理人应严格处罚，如辞退、在行业内部网上公告、终身取消其保险代理人资格等。从而杜绝投保逆向选择、防范道德风险的发生。

2、建立与营销机制相配套的风险核保机制

核保旨在对保险标的进行评估和分类，把好承保关，拒绝不可保风险，并确定承保可保风险的合理费率和条件，维护保险经营的财务稳定性。客观上要求核保部门成立专门的资料搜集中心，运用现代电脑通讯等加强同各方的信息交流;核保人员还应对投保人的投保历史、保险经历、财务状况、损失记录、职业环境、信用程度等加以关注，做出准确的核保结论;设计科学规范的核保标准和核保流程，减小核保人员在工作过程中的行为不确定因素;建立核保人员考核考评体系，建立责任人责任追究制度，根据核保人员的情况，进行不同层次的培训，提高核保人员的从业素质和专业技术水平，实行动态核保权限的授权。

3、加强理赔环节的风险控制机制，杜绝道德风险的产生

道德风险的潜在性使理赔环节也应具备风险防范的功能。理赔工作应当确立风险控制目标，不断追求高品质的理赔服务。

(二)对投保人道德风险的防范

投保人的道德风险，会产生额外的医疗服务需求，造成医疗资源的浪费。为有效控制因过度需求造成的医疗费用过快增长，可让投保人负担一部分医疗费用，增加投保人的费用意识和需求弹性，减少道德风险。

(三)加强对医疗服务机构道德风险的防范

在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗服务机构的道德风险是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗服务机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗服务机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。

(四)将买单式医疗保险改为管理型医疗保险

买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。

管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。

参考文献：

[1]秦蓉容.医疗保险市场道德风险防范初探[J].现代财经,,(4).

[2]郭有德.医疗保险中道德风险控制的关键[J].中国卫生资源,,(1).

[3]白洁.医疗保险的道德风险控制问题研究[J].集团经济研究,,(4).

[4]沈海生.医疗保险中的信用问题[J].中国劳动保障,,(4).

[5]蓝宇曦.引入管理式医疗保险的制度性障碍探讨[J].保险研究,,(4).

[6]张媛.人口老龄化对医疗保险的影响[J].中国卫生经济,,(4).